ASKEB IV

 ANEMIA DALAM KEHAMILAN

2.1        Pengertian

Anemia adalah kondisi dimana sel darah merah menurun atau menurunnya hemoglobin, sehingga kapasitas daya angkut oksigen untuk kebutuhan organ-organ vital pada ibu dan janin menjadi berkurang. Selama kehamilan, indikasi anemia adalah jika konsentrasi hemoglobin kurang dari 10,50 sampai dengan 11,00 gr/dl (Varney H, 2006).

Anemia pada wanita hamil jika kadar hemoglobin atau darah merahnya kurang dari 10,00 gr%. Penyakit ini disebut anemia berat. Jika hemoglobin < 6,00 gr% disebut anemia gravis. Jumlah hemoglobin wanita hamil adalah 12,00-15,00 gr% dan hematokrit adalah 35,00-45,00% (Mellyna, 2005).

Anemia dalam kandungan ialah kondisi ibu dengan kadar Hb < 11,00 gr%. Pada trimester I dan III atau kadar Hb < 10,50 gr% pada trimester II. Karena ada perbedaan dengan kondisi wanita tidak hamil karena hemodilusi terutama terjadi pada trimester II (Sarwono P, 2002).

Anemia ditandai dengan rendahnya konsistensi hemoglobin (Hb) atau hematokrit nilai ambang batas (referensi) yang disebabkan oleh rendahnya produksi sel darah merah (eritrosit) dan Hb, meningkatnya kerusakan eritrosit (hemolisis), atau kehilangan darah yang berlebihan. (Departemen Gizi dan Kesehatan Masyarakat, 2007 : 201)

 

2.2        Klasifikasi

Anemia dalam kehamilan dapat dibagi sebagai berikut :

2.2.1    Anemia Defisiensi Besi

Anemia dalam kehamilan yang paling sering ditemukan ialah anemia akibat kekurangan besi, yang disebabkan karena kurang masuknya unsur besi dengan makanan, karena gangguan resorpsi, gangguan penggunaan atau karena terlamapu banyaknya besi keluar dari badan, misalnya pada perdarahan. (Wiknjosastro, 2005 : 451) 

2.2.2   Anemia Megaloblastik

Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi asam folik, jarang sekali karena defisiensi vitamin B12, hal ini berhubungan erat dengan defisiensi makanan. (Wiknjosastro, 2005 : 453)

2.2.3   Anemia Hipoplastik

Anemia hipoplastik pada wanita hamil disebabkan karena sumsung tulang kurang mampu membuat sel-sel darah baru. (Wiknjosastro, 2005 : 456)

2.2.4   Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik dapat disebabkan karena penghancuran sel darah merah berlangsung lebih cepat dari pembuatannya. Wanita dengan anemia homolitik sukar menjadi hamil, apabila hamil maka anemia biasanya bertambah berat. (Wiknjosastro, 2005 : 457)

 

2.3        Etiologi

Penyebab utama anemia pada wanita adalah kurang memadainya asupan makanan sumber Fe, meningkatnya kebutuhan Fe saat hamil dan menyusui (kebutuhan fisiologis), dan kehilangan banyak darah saat menstruasi.

2.3.1   Asupan Fe Yang Tidak Memadai

Kecukupan intake Fe tidak hanya dipenuhi oleh konsumsi makanan sumber Fe (daging sapi, ayam, ikan, telur, dll), tetapi dipengaruhi oleh variasi penyerapan Fe. Yang membentuk 90 % Fe dari makanan nondaging (termasuk biji-bijian, sayuran, buah, telur) tidak mudah diserap oleh tubuh. 

2.3.2   Peningkatan kebutuhan fisiologi

Kebutuhan Fe meningkat selama hamil untuk memenuhi kebutuhan Fe akibat peningkatan volume darah, untuk menyediakan Fe bagi janin dan plasenta, dan untuk menggantikan kehilangan darah saat persalinan.

2.3.3   Kehilangan banyak darah

Kehilangan darah terjadi melalui operasi, penyakit dan donor darah. Pada wanita kehilangan darah terjadi melalui menstruasi dan wanita hamil mengalami perdarahan saat dan setelah melahirkan. Praktik ASI tidak eksklusif diperkirakan menjadi salah satu predictor kejadian anemia setelah melahirkan. Perdarahan patologi akibat penyakit/infeksi parasit seperti cacingan dan saluran pencernaan berhubungan positif terhadap anemia. Perdarahan gastrointestinal oleh adanya luka di saluran gastrointestinal (gastritis, tukak lambung. Kanker kolon dan polip pada kolon). (Departemen Gizi dan Kesehatan Masyarakat, 2007 : 205) 

 

Sebagian besar anemia adalah anemia defesiensi Fe yang dapat disebabkan oleh konsumsi Fe dan makanan yang kurang atau terjadi perdarahan menahun akibat parasit. Berdasarkan fakta tersebut dapat dikemukakan bahwa dasar utama anemia pada ibu hamil adalah kemiskinan dan tidak mampu memenuhi standar makanan 4 sehat 5 sempurna dan lingkungan yang buruk sehingga masih terdapat penyakit parasit, seperti ankilostomiasis. (Manuaba, 2007 : 38)

 

2.4        Patofisiologi

Normalnya, terjadi punurunan kadar Hb dalam kehamilan (penurunan ringan dikaitkan dengan peningkatan berat badan dan kesejahteraan janin) karena volume plasma bertambah lebih cepat daripada volume sel darah merah sehingga terjadi pengenceran (terutama pada kehamilan multipel). Defisiensi zat besi lazim terjadi pada kehamilan akibat peningkatan kebutuhan zat besi karena peningkatan sel darah merah, pembentukan jaringan baru (misal: miometrium) dan kebutuhan janin. Laktasi menyebabkan peningkatan kebutuhan zat besi, dan dikaitkan dengan suatu angka kejadian anemia yang lebih tinggi  diperiode pascapartum. (Datta, 2010 : 6)

Darah bertambah banyak dalam kehamilan, yang lazim disebut hidremia atau hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel-sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma, sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingannya tidak seimbang yakni plasma bertambah 30%, sel darah 18%, dan hemoglobin 19%.

Pengenceran darah dianggap sebagai penyesuaian diri secara fisiologi dalam kehamilan dan bermanfaat bagi wanita hamil oleh karena pengenceran itu meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih berat dalam masa hamil, karena sebagai akibat hidremia cardiac output meningkat. Kerja jantung lebih ringan apabila viskositas darah rendah. Resistensi perifer berkurang pula, sehingga tekanan darah tidak naik.

Kemudian, pada perdarahan waktu persalinan banyaknya unsur besi yang hilang lebih sedikit dibandingkan apabila darah itu tetap kental. Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah mulai sejak kehamilan umur 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu (Winkjosastro, 2005 : 448).

 

2.5        Tanda dan Gejala

Walaupun lebih sering tidak diserta gejala akan tetapi anemia dapat disertai tanda dan gejala sebagai berikut :

a)      Merasa lelah dan sering mengantuk oleh karena rendahnya Hb dan kurangnya oksigen, sehingga kurang transport untuk metabolisme dalam tubuh.

b)      Merasa pusing dan lemah (dizness dan weaknes) oleh kurangya oksigen dan energi menyebabkan ibu merasa lemah dan capek.

c)      Mengeluh sakit kepala

d)     Merasa tidak enak badan (malaise) dan nafas pendek karena menurunnya suplay darah.

e)      Perubahan mood dan kebiasaan tidur.

f)       Mengeluh lidah mudah luka (lecet)

g)      Pucat pada membrane mukosa dan konjungtiva

h)      Kulit pucat

i)        Pucat pada kuku jari.

j)        Ikterus.

k)      Takipnea, dispnea saat beraktivitas.

l)        Nafsu makan kurang perubahan dalam kesukaan makanan.

m)    Kebiasaan akan makanan yang aneh-aneh atau mengidam (pica). (varney, 2006 : 127)

 

2.6        Pengaruh Anemia Terhadap Ibu dan Janin

2.6.1   Pengaruh terhadap kehamilan

2.6.1.1  Bahaya selama kehamilan

  1. Dapat terjadi abortus
  2. Persalinan prematures
  3. Hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim.
  4. Mudah terjadi infeksi.
  5. Ancaman dekompensasi kordis (Hb < 6gr%)
  6. Molahidatidosa
  7. Hiperemesis gravidarum.
  8. Perdarahan antepartum
  9. Ketuban pecah dini (KPD).

2.6.1.2  Bahaya saat persalinan

  1. Gangguan his, kekuatan mengejan.
  2. Kala pertama berlangsung lama dan terjadi partus terlantar.
  3. Kala dua berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering memerlukan tindakan operasi kebidanan.
  4. Kala tiga dapat diikuti retensio placenta, dan pendarahan postpartum sekunder dan atonia uteri.
  5. Kala empat, dapat terjadi pendarahan post partum sekunder dan atonia uteri.

2.6.1.3  Pada masa nifas.

  1. Terjadi subinvolusio uteri yang menimbulkan pendarahan postpartum.
  2. Memudahkan infeksi dan sepsis puerperium.
  3. Pengeluaran ASI berkurang.
  4. Terjadi dekompensasi kordis mendadak setelah persalinan.
  5. Anemia kala nifas.
  6. Mudah terjadi infeksi mammae.

2.6.2   Pengaruh terhadap janin.

Sekalipun tampaknya janin mampu menyerap berbagai kebutuhan dari ibunya, dengan adanya anemia kemampuan metabolisme tubuh akan berkurang sehingga mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. Akibat anemia pada janin antara lain :

  1. a.      Abortus
  2. b.      Kematian intra uteri.
  3. Persalinan prematuritas tinggi.
  4. BBLR (Berat Badan Lahir Rendah)
  5. Kelahiran dengan anemia.
  6. Dapat terjadi cacat bawaan.
  7. Bayi mudah mendapat infeksi sampai kematian perinatal.
  8. Intelegensi rendah. (Manuaba, 2007 : 38)

2.7        Diagnosis Anemia

Untuk menegakkan diagnosa anemia pada kehamilan, dapat dilakukan anamnesis dimana akan didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang dan keluhan mual muntah yang lebih hebat pada kehamilan muda.

Pemeriksaan darah dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan, yaitu pada triwulan I dan triwulan III, dengan pertimbangan bahwa sebagian besar ibu hamil mengalami anemia. Dari hasil pemeriksaan Hb dengan alat sahli, kondisi Hb dapat digolongkan sebagai berikut :

a)      Normal                                : 11 gr% atau lebih

b)      Anemia ringan                    :  9 – 10,9 gr%

c)      Anemia sedang                   :  7 – 8,9 gr%

d)     Anemia Berat                     :  < 7 gr% . (Manuaba, 2007: 38)

Menurut DepKes RI tahun 2000, klasifikasi anemia sebagai berikut:

a)      Anemia ringan                   : Hb 10-11 gr% / dl

b)      Anemia sedang                  : Hb 8-10 gr% / dl

c)      Anemia berat                     : Hb < 8 gr% / dl

Anemia menurut WHO digolongkan sebagai berikut:

a)      Normal                             :  > 11 gr %

b)      Anemia Ringan                :  8-11 gr %

c)      Anemia Berat                   :  < 8 gr %

 

2.8        Pencegahan

Untuk menghindari terjadinya anemia sebaiknya ibu hamil melakukan pemeriksaan kesehatan sebelum hamil sehingga dapat diketahui data-data dasar kesehatan umum calon ibu tersebut. Dalam pemeriksaan kesehatan disertai pemeriksaan laboratorium termasuk pemeriksaan tinja sehingga diketahui adanya infeksi parasit. (Manuaba, 2007 : 39)

Di daerah-daerah dengan frekuensi kehamilan yang tinggi sebaiknya setiap wanita hamil diberi sulfas ferrosus atau glukonas ferrosus, cukup satu tablet sehari. Selain itu wanita dinasehatkan pula untuk makan lebih banyak protein dan sayur-sayuran yang mengandung banyak mineral serta vitamin. (Wiknjosastro, 2006 : 453)

2.9        Pengobatan

2.9.1   Anemia ringan

Pada kehamilan dengan kadar Hb 9-10,9 gr% masih dianggap ringan sehingga hanya perlu diberikan kombinasi 60 mg/hari dan 50 µg asam folat per oral sekali sehari. Hb dapat dinaikkan sebanyak 1 g% per bulan.  (Saifuddin, 2006 : 282)

2.9.2   Anemia sedang

Pengobatan dapat dimulai dengan preparat besi per os. Biasanya diberikan garam besi sebanyak 600-1000 mg sehari, seperti sulfas-ferrosus atau glukonas ferrosus. Hb dapat dinaikkan sampai 10 g/100 ml atau lebih asal masih ada cukup waktu sampai janin lahir. (Winkjosastro, 2006 : 452)

2.9.3   Anemia berat

Pemberian preparat parenteral yaitu dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 ml) intravena atau 2 x 10 ml/im pada gluteus, dapat meningkatkan Hb relative lebih cepat yaitu 2 gr%. Transfusi darah sebagai pengobatan anemia dalam kehamilan sangat jarang diberikan (walaupun Hbnya kurang dari 6 g%), apabila terjadi perdarahan. ( Saifuddin, 2006 : 282)

Pengobatan berdasarkan klasifikasi anemia:

  1. Anemiadefisiensi Zat Besi

Penatalaksaan : 

  1. Skrining rutin

1)      Pada kunjungan awal, tanyakan tentang riwayat anemia atau masalah pembekuan darah sebelumnya.

2)      Minta hitung darah lengkap pada kunjungaan awal.

3)      Diskusikan pentingnya mengonsumsi vitamin prenatal (disertai zat besi).

4)      Periksa ulang Ht pada 28 minggu kehamilan.

  1. Terapi anemia:

1)      Terapi oral ialah dengan pemberian : fero sulfat, fero gluconat, atau Na-fero bisitrat.

2)      Bila Hb <10 g/dl dan Ht <30%, lakukan tindakan berikut:

a)    Berikan konseling gizi.

  1. Tinjau diet pasien.
  2. Diskusikan sumber-sumber zat besi dalam diet.
  3. Berikan kepada pasien selebaran mengenai makanan tinggi zat besi.
  4. Rujuk ke ahli gizi.

b)   Sarankan suplemen zat besi sebagai tambahan vitamin paranatal. Kebutuhan zat besi saat kehamilan adalah 60 mg unsure zat besi.

  1. Tablet zat besi time-release merupaka pilihan terbaik, namun lebih mahal. Setiap sediaan garam zat besi standar sudah mencukupi kebutuhan zat besi.
  2. Minum 1-3 tablet per hari dalam dosis yang terbagi.
  3. Zat besi diabsorbsi lebih baik pada keadaan lambung kosong. Minum 1 jam sebelum makan atau 2 jam sesudahnya.
  4. Vitamin C membantu absorbs zat besi. Minum zat besi disertai jus yang tinggi vitamin C atau tablet vitamin C.
  5. Antasid dan produk susu dapat mengganggu absorbs zat bes
  6. Lebih baik mengkonsumsi zat besi bersama antasid atau makanan daripada tidak mengkonsumsi sama sekali.

c)    Bila Hb <9 g/dl dan Ht <27% pertimbangkan anemia megaloblastik. Kelola pasien ini menurut panduan terapi anemia.

  1. Bila kadar Hb <9 g/dl dan Ht ≤27% saat mulai persalinan, pertimbangkan pemberian cairan IV atau heparin lock saat persalinan.
  2. Pemberian preparat 60 mg/hari dapat menaikkan kadar Hb sebanyak 1 g%/bulan. Efek samping pada traktus gastrointestinal relatif kecil pada pemberian preparat Na-fero bisitrat dibandingkan dengan ferosulfat.
  3. Kini program nasional mengajukan kombinasi 60 mg besi dan 50µg asam folat untuk profilaksis anemia.
  4. Pemberian preparat parenteral yaitu dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 ml) intravena atau 2 x 10 ml/im pada gluteus, dapat meningkatkan Hb relatif lebih cepat yaitu 2 g%. Pemberian parenteral ini mempunyai indikasi : intoleransi besi pada gastrointestinal, anemia yang berat, dan kepatuhan yang buruk. Efek samping utama ialah reaksi alergi, untuk mengetahuinya dapat diberikan dosis 0,5 cc/im dan bila tak ada reaksi, dapat diberikan seluruh dosis.
  5. Anemia Megaloblastik.

Penatalaksanaan :

  1. Suplemen

1)      Vitamin prenatal yang mengandung asam folat dan zat besi

2)      Satu sampai dua milligram asam folat per hari untuk memperbaiki defisiens asam folat.

3)      Suplemen zat besi, dengan pertimbangan bahwa anemia megaloblastik jarang terjadi tanpa anemia defisiensi zat besi.

  1. Konseling gizi

1)      Kaji diet pasien

2)      Rekomendasikan sumber-sumber asam folat dalam diet

3)      Rujuk ke ahli gizi

  1. Hitung darah lengkap

1)      Ulangi hitung darah lengkap dalam 1 bulan.

2)      Perhatikan adanya peningkatan hitung retikulosit sebesar 3-4% dalam 2-3 minggu, dan sedikit peningkatan pada hitung Hb dan Ht.

  1. Anemia hemolitik didapat (acquired hemolytic anemia)

Penatalaksanaan :

  1. Skrining: Pasien keturunan Afrika-Amerika yang mengalami anemia atau kerap mengalami infeksi saluran kemih (ISK) berulang harus menjalani skrining G6PD.
  2. Terapi

1)      Resepkan 1 mg asam folat setiap hari.

2)      Berikan daftar obat-obatan yang perlu dihindari.

3)      Bila pasien hamil, lakukan kultur dan sensitivitas (culture and sensitivity, C&S) urine bulanan.

4)      Konsultasikan dengan dokter bila pasien dalam keadaan krisis atau mengalami anemia berat.

perdarahan postpartum sekunder

 

Image

perdarahan post partum sekunder

  1. PENGERTIAN

Pendarahan pasaca persalinan adalah pendarahan atau  hilangnya darah 500 cc atau lebih yang terjadi antara 24 jam – 6 minggu setelah anak lahir. Pendarahan post partum skunder di sebut juga sebagai Late Post Partum Hemorrhage.

 

  1. TANDA DAN GEJALA

            Tanda dan gejala terjadinya Pendarahan Post Partum Skunder antara lain sebagai berikut:

  1. Pendarahan terjadi secara terus menerus setelah seharusnya lokhia rubra berhenti
  2. Pendarahan dapat terjadi secara mendadak, seperti pendarahan post partum primer dan di ikuti gangguan system kardiovaskuler sampai syok.
  3. Mudah terjadi infeksi skunder sehingga dapat menimbulkan:
  • Lokhia yang terjadi berbau dan keruh
  • Fundus uteri tidak segera mengalami involusi, terjadi subinvolusi uteri.

 

  1. SEBAB-SEBAB PENDARAHAN
    1. Terdapat sisa placenta atau kotiledonnya
    2. Terdapat sisa membrane sehingga mengganggu kontraksi dan retraksi untuk menutup pembuluh darah di tempat implantasinya
    3. Terdapat placental polip
    4. Pendarahan karena terjadi degenerasi khoriokarsinoma
    5. Pendarahan yang bersumber dari perlukaan yang terbuka kembali.

 

  1. MACAM-MACAM PENDARAHAN
    1. Pendarahan karena tertinggalnya sisa placenta

Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan pospartum skunder. Pada perdarahan postpartum skunder gejalanya sama dengan subinvolusi rahim, yaitu perdarahan yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari rongga rahim. Perdarahan akibat sisa plasenta jarang menimbulkan syok.

Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali apabila penolong persalinan memeriksa kelengkapan plasenta setelah plasenta lahir. Apabila kelahiran plasenta dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan akan sisa plasenta, maka untuk memastikan adanya sisa plasenta ditentukan dengan eksplorasi dengan tangan, kuret atau alat bantu diagnostik yaitu ultrasonografi. Pada umumnya perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim kurang baik dianggap sebagai akibat sisa plasenta yang tertinggal dalam rongga rahim

Terapi atau penanganan yang bisa dilakukan untuk pendarahan akibat tertinggalnya sisa placenta antara lain:

  • Berikan perlindungan antibiotic, keluarkan sisa placenta secara digital atau dengan kuret besar
  • Jika ada demam ditunggu sampai suhu turun dengan pemberian antibiotic dan 3 sampai 4 hari kemudian rahim di bersihkan, tapi kalau ada pendarahan banyak maka rahim segera di bersihkan walaupun ada demam.

Adapun komplikasi yang mungkin terjadi dari pendarahan akibat tertinggalnya sisa placenta ini adalah:

  • Trauma tindakan khususnya kuretase
  • Infeksi berkelanjutan
  • Syok iriversibel.

 

  1. Pendarahan karena Perlukaan terbuka kembali

Yaitu pendarahan yang terjadi akibat terbuka kembalinya luka yang di dapat pada saat

persalinan, dimana luka tersebut dulunya telah di jahit tetapi karena ada sesuatu hal yang menyebabkan luka tersebut kembali terbuka, salah satu penyebabnya karena ibu yang melakukan kerja keras sesaat setelah post partum. Tanda dari kejadian ini keluarnya darah segar dari luka yang kembali terbuka dan saat inspeksi terlihat luka tersebut menganga.

            Adapun penanganan yang di berikan:

  • Atasi pendarahan
  • Bersihkan luka tersebut
  • Jahit kembali luka ibu tersebut

 

  1. Pendarahan akibat infeksi

Sering di sebut dengan Infeksi puerperium yaitu infeksi yang terjadi segera setelah persalinan dengan peningkatan temperature lebih dari 38°c dan terjadi sejak hari kedua persalinan. Salah satu infeksi tersebut adalah infeksi yang terjadi pada tempat implantasi plasenta.

Infeksi pada tempat implantasi placenta di masuk melalui 2 jalan:

  • Masuk kedalam menimbulkan:

–          Miometritis

–          Infeksi pada pembuluh darahnya-Flebitis

–          Dari pembuluh darah menyebar sehingga dapat menimbulkan emboli bacteria dan menyebabkan infeksi meluas ke liver, ginjal, dan paru.

–          Dapat menimbulkan infeksi di sekitar pelvis sehingga terjadi selulitis dan pembentukan abses

–          Infeksi peritonitis sekitarnya dalam pembentukan palveoperitonitis yang bersifat local

  • Menyebar perkontinuitatum

Dari bekas infeksi placenta akan menyebabkan infeksi perkontinuitatum sehingga menimbulkan:

            -Endometritis yang menyebar sekitarnya

            – Infeksi tuba menimbulkan salfingitis yang selanjutnya menjadi piosalfing

            -Menimbulkan infeksi atau abses pada ovarium

 

Terapi atau penanganannya adalah:

  • Mobilisasi dini.

–          Mengalirkan lokhia sehingga tidak menjadi sumber infeksi yang dapat menyebar

  • Lokal atau tampak

–          Bersihkan luka dari jaringan nekrotik

  • Dilakukan rekontruksi jahitan, sehingga kesenbuhan dan adaptasinya semakin baik.

 

 

  1. PENCEGAHAN PENDARAHAN
  • Perawatan masa kehamilan

Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik.Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit.

 

  • Persiapan persalinan

Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb,golongan darah, dan

bila memungkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di bank darah. Pemasangan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan apabila diperlukan transfusi. Untuk pasien

dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan transfusi.

Sangat dianjurkan pada pasien dengan resiko perdarahan postpartum untuk menabung darahnya sendiri dan digunakan saat persalinan.

 

  • Persalinan

Setelah bayi lahir, lakukan massae uterus dengan arah gerakan circular atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik. Massae yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun sesudah lahirnya plasenta bisa mengganggu

kontraksi normal myometrium dan bahkan mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan postpartum.

 

  • Kala tiga dan Kala empat

ü  Uterotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. Study memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang mendapat oxytocin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. Hanya saja lebih baik berhati-hati pada pasien dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada USG untuk memastikan. Pemberian oxytocin selama kala tiga terbukti mengurangi volume darah yang hilang dan kejadian perdarahan postpartum sebesar 40%.

 

ü  Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit setelah bayi lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina, uterus terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari vagina. Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik tali pusat secra hati-hati. Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. Untuk “ manual plasenta “ ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual plasenta. Apabila sekarang didapatkan perdarahan adalah tidak ada alas an untuk menunggu pelepasan plasenta secara spontan dan manual plasenta harus dilakukan tanpa ditunda lagi. Jika tidak didapatkan perdarahan, banyak yang menganjurkan dilakukan manual plasenta 30 menit setelah bayi lahir. Apabila dalam pemeriksaan plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi untuk mencari bagian-bagian kecil dari sisa plasenta.

 

ü   Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan jalan lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup. Luka trauma ataupun episiotomy segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang mengeras dan

berkontraksi dengan baik.

 

langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan

Postpartum:

1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak

3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :

a. Sisa plasenta dan ketuban

b. Robekan rahim

4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang pecah.

 

 

 

Penatalaksanaan rujukan pada  perdarahan postpartum sekunder:

  • Setelah dilakukan penatalaksanaan secara umum nilai kondisi dan keadaan pasien,jika tidak membaik.
  • Siapkan informed concent bersama keluarga pasien.
  • Hubungi rumah sakit tempat rujukan.
  • Menyiapkankan segera keperluan rujukan bersama kelurga pasien seperti:
    • Transportasi.
    • Biaya
    • Persipan kegawatdaruratan yng meliputi:

# persiapan donor darah

#infus

#dan obat-obatan.

 

Efek Samping Pemakaian Kontrasepsi Suntik

KENAIKAN BERAT BADAN SALAH SATU EFEK SAMPING KONTRASEPSI SUNTIK

 

Kontrasepsi suntik adalah suatu cara kontrasepsi dengan cara menyuntikkanhormon pencegah kehamilan kepada wanita yang masih subur.Obat ini berisi hormon estrogen, progesteron, dan kombinasi. Kontrasepsi ini mempunyai efek samping diantaranya mempengaruhi dan menyebabkan kenaikan berat badan.

 

  1. DEFINISI BERAT BADAN DAN KENAIKAN BERAT BADAN

Berat badan merupakan ukuran antropometri yang terpenting yang digunakan sebagai ukuran laju pertumbuhan fisik, disamping itu berat badan digunakan sebagai ukuran perhitungan dosis obat dan makanan. Berat badan menggambarkan jumlah dari protein, lemak, air, dan mineral pada tulang.

Berat badan merupakan pilihan utama karena berbagai pertimbangan (Supariasa, 2003:56) yaitu parameter yang baik, mudah terlihat perubahan dalam waktu singkat karena perubahan-perubahan konsumsi makanan dan kesehatan.

Perubahan berat badan adalah berubahnya ukuran berat, baik bertambah atau berkurang akibat dari konsumsi makanan yang diubah menjadi lemak dan disimpan di bawah kulit. Perubahan berat badan dibagi menjadi:

Berat badan meningkat atau naik jika hasil penimbangan berat badan lebih besar dibandingkan dengan berat badan sebelumnya.

Umumnya pertambahan berat badan tidak terlalu besar, bervariasi antara kurang dari 1 kg sampai 5 kg dalam tahun pertama. Pertambahan berat badan tidak jelas. Tampaknya terjadi karena bertambahnya lemak tubuh. Hipotesa para ahli ini diakibatkan hormon merangsang pusat pengendali nafsu makan di hipotalamus yang menyebabkan akseptor makan lebih banyak daripada biasanya.

 

 

  1. PENGARUH DAN HUBUNGAN KB SUNTIK TERHADAP KENAIKAN BERAT BADAN

Pemakaian kontrasepsi suntik baik kontrasepsi suntik bulanan maupun tribulanan mempunyai efek samping utama yaitu perubahan berat badan. Faktor yang mempengaruhi perubahan berat badan akseptor KB suntik adalah adanya hormon progesteron yang kuat sehingga merangsang hormon nafsu makan yang ada di hipotalamus. Dengan adanya nafsu makan yang lebih banyak dari biasanya tubuh akan kelebihan zat-zat gizi.

Kelebihan zat-zat gizi oleh hormon progesteron dirubah menjadi lemak dan disimpan di bawah kulit. Perubahan berat badan ini akibat adanya penumpukan lemak yang berlebih hasil sintesa dari karbohidrat menjadi lemak (Mansjoer, 2003).

 

 

  1. ETIOLOGI

Kenaikan berat badan, kemungkinan disebabkan karena hormon progesteron mempermudah perubahan karbohidrat dan gula menjadi lemak, sehingga lemak di bawah kulit bertambah, selain itu hormon progesteron juga menyebabkan nafsu makan bertambah dan menurunkan aktivitas fisik, akibatnya pemakaian suntikan dapat menyebabkan berat badan bertambah.

Pada dasarnya perubahan berat badan dipengaruhi oleh beberapa faktor. Secara umum faktor tersebut dapat dibagi atas dua golongan besar yaitu faktor intern dan faktor ekstern (Bindiknakes, 2001:40):

  1. Faktor intern

Adalah faktor yang dapat mempengaruhi berat badan seseorang dan bersumber dari atau pada tubuh itu sendiri. Dalam hal ini terbagi menjadi 4 bagian yaitu:

  1. Usia.
    Analoginya perkembangan berat badan akan sangat baik pada umur tertentu dan akan sangat berkurang sejalan dengan bertambahnya grafik umur kita.
  2. Kejiwaan.
    Secara tidak langsung aspek kejiwaan (psikologis) juga dominan dalam mempengaruhi kerja metabolisme di dalam tubuh.
  3. Hereditas.
    Kadang-kadang dapat terjadi di dalam suatu keluarga timbulnya sifat dominasi dalam hal menurunkan bentuk fisik keturunannya.

 

  1. Faktor ekstern

Maksudnya adalah semua faktor yang dapat berpengaruh terhadap perubahan berat badan secara langsung dan bersumber dari luar tubuh, seperti :

  1. Makanan.
    Aneka jenis makanan yang kita konsumsi sehari-hari sangat berguna dalam proses pertumbuhan berat badan kita.
  2. Lingkungan fisik.

 

  1. PATOFISIOLOGI

Pada kontrasepsi suntik terdapat hormon progesteron, dimana hormon progesteron ini dapat mempermudah pengubahan karbohidrat  dan gula menjadi lemak. Progesteron juga menyebabkan nafsu makan bertambah dan penurunan aktivitas fisik. Sehingga makanan yang di makan oleh akseptor dengan cepat durubah oleh progesteron menjadi lemak, sementara aktivitas tubuh menurun sehingga tidak terjadi proses pembakaran. Akibatnya terjadi penumpukan lemak di bawah kulit.

 

 

  1. E.      PENAGGULANGAN DAN PENGOBATAN

a. KIE

  1. Jelaskan sebab terjadinya perubahan berat badan, sehingga ibu atau akseptor tidak merasa khawatir dengan kondisi nya

2. Penambahan berat badan ini bersifat sementara dan individu (tidak terjadi pada semua pemakai suntikan, tergantung reaksi tubuh wanita itu terhadap metabolisme progesteron).

b. TINDAKAN MEDIS

Anjurkan untuk melakukan diet rendah kalori dan olah raga yang proporsional untuk menjaga berat badannya.

 

kehamilan dengan penyakit gangguan jiwa

1.KONSEP TEORI

v  KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT GANGGUAN JIWA

1.DEPRESI

Depresi adalah gangguan psikologi dan emosional yang disebabkan karena rendahnya tingkat ketidakmatangan dalam perkembangan emosional dan psikososial, dengan derajat ketidakmampuan menyesuaikan diri dengan situasi yang dihadapi.

Depresi selama kehamilan merupakan gangguan mood yang sama halnya dengan depresi yang terjadi pada orang awam pada umumnya yang muncul pada 1 dari 4 wanita yang sedang hamil dan hal ini bukan sesuatu yang istimewa. Pada kejadian depresi akan terjadi perubahan kimiawi pada otak. Dalam hal ini perubahan hormonal pada saat kehamilan akan mempengaruhi kimiawi otak itu sendiri, yang nantinya akan sangat berhubungan erat dengan kejadian depresi dan kecemasan selama kehamilan.
            Penyakit ini selalu melanda mereka yang sedang hamil, tetapi sering dari mereka tidak pernah menyadari depresi ini karena mereka menganggap kejadian ini merupakan hal yang lumrah terjadi pada mereka, padahal jika tidak ditangani dengan baik dapat mempengaruhi bayi yang dikandungnya.
            Depresi pada kehamilan akan bisa bisa dihindarkan melalui dukungan psikologis yang kuat dari keluarga, memberikan kasih sayang dan empati pada masa kehamilan awal.

 Dukungan psikologis dan perhatian akan memberikan dampak signifikan pada kehidupan sosial seperti (keharmonisan, penghargaan, pengorbanan, kasih sayang dan empati) pada wanita hamil, agar tidak mengalami depresi pada kehamilan awal mereka.

Beberapa faktor utama penyebab depresi:

  1. Kehamilan yang tidak diharapkan
  2. Hamil di luar nikah
  3. Faktor ekonomi
  4. Faktor ketidakbahagiaan dalam rumah tangga
  5. Perasaan cemas menghadapi persalinan.
  6. Kurangnya dukungan dari suami dan keluarga
  7. Perasaan khawatir yang berlebihan pada kesehatan janin
  8.  Ada masalah pada kehamilan atau kelahiran anak sebelumnya
  9.  Sedang menghadapi masalah keuangan
  10.  Usia ibu hamil yang terlalu muda
  11. Adanya komplikasi selama kehamilan
  12. Terpisah dari keluarga
  13. Rasa takut yang berlebihan.
  14. Orang tua tunggal.

 

 

 

 

Faktor predisposisi:

  1. Riwayat keluarga yang memiliki penyakit kejiwaan
  2. Kurangnya dukungan dari suami dan keluarga
  3. Perasaan khawatir yang berlebihan pada kesehatan janin
  4. Ada masalah pada kehamilan atau kelahiran anak sebelumnya
  5. Sedang mengalami masalah keuangan
  6. Usia ibu hamil yang terlalu muda

 

Gejala depresi:

  1. Menunjukan lebih banyak air mata dibandingkan senyum.
  2. Makanan dan minuman nyaris tidak disentuh.
  3.  Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari
  4. Jarang mengontrol kehamilan
  5. Tidak pernah memberi stimulus terhadap janin yang dikandungnya
  6. Tidak melakukan persiapan utnuk menyambut bayi yang akan dilahirkan
  7. Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak wajar (bisa merupakan delusi) hampir setiap hari

Selain itu, gejala di atas biasanya disertai perubahan nafsu makan dan pola tidur, harga diri yang rendah, hilangnya energi dan penurunan dorongan seksual.

Dari gejala-gejala depresi diatas juga maka dapat diketahui data-data subjektif dan objektif antara lain sebagai berikut :

1. Data Subjektif : sulit tidur, perasaan sedih dan tidak bergairah, sering menyendiri, penurunan berat badan.

2. Data Objektif : detak jantung pada ibu hamil yang mengalami depresi biasanya tidak normal. Detak jantung ibu hamil yang tidak teratur akan diterima janin sebagai sensasi getaran yang tidak biasa.

 

Bentuk- bentuk depresi:

  1. Depresi unipolar
    Merupakan gangguan depresi yang dicirikan oleh suasana perasaan depresif saja.depresi unipolar terdiri dari:
  • Depresi mayor.
  • Depresi distimia.
  1. Depresi bipolar
    Merupakan gangguan depresi yang dicirikan oleh pergantian antara suasana perasaan depresif dan mania, artinya selain depresi, di sisi lain terkadang merasa gembira.

Dampak atau pengaruh depresi terhadap kehamilan.

Permasalahan yang berkaitan dengan kondisi kejiwaan termasuk depresi, selain berdampak pada diri sendiri bisa berimplikasi atau berpengaruh tidak baik terhadap kondisi kesehatan janin yang ada di dalam kandungan. Kita semua pasti mengetahui bahwa perubahan fisik dan hormonal yang terjadi selama masa kehamilan sangat berpengaruh terhadap kondisi wanita yang sedang hamil. Depresi yang tidak ditangani akan memiliki dampak yang buruk bagi ibu dan bayi yang dikandungnya.

Ada 2 hal penting yang mungkin berdampak pada bayi yang dikandungnya, yaitu :
• Pertama adalah timbulnya gangguan pada janin yang masih didalam kandungan
• Kedua munculnya gangguan kesehatan pada mental si anak nantinya

Depresi yang dialami, jika tidak disadari dan ditangani dengan sebaik – baiknya akan mengalihkan perilaku ibu kepada hal – hal yang negatif seperti minum-minuman keras, merokok dan tidak jarang sampai mencoba untuk bunuh diri. Hal inilah yang akan memicu terjadinya kelahiran prematur, bayi lahir dengan berat badan yang rendah, abortus dan gangguan perkembangan janin. Kelahiran bayi prematur juga akan menjauhkan dekapan seorang ibu terhadap bayi yang dilahirkan , karena si bayi akan ditempatkan di inkubator tersendiri. Apalagi jika sudah mengalami depresi mayor yang identik dengan keinginan bunuh diri, bisa saja membuat langsung janinnya meninggal.Ibu yang mengalami depresi ini tidak akan mempunyai keinginan untuk memikirkan perkembangan kandungannya dan bahkan kesehatannya sendiri.

2. PSIKOSA
                

Psikosa adalah suatu gangguan jiwa dengan kehilangan rasa kenyataan ( sense of reality ) atau dengan kata lain, psikosa adalah tingkah laku secara keseluruhan dalam kepribadiannya berpengaruh tidak ada kontak dengan realitas sehingga tidak mampu lagi menyesuikan diri dalam norma-norma yang wajar dan berlaku umum.
     Tanda-tanda atau gejala-gejala psikosa yaitu :
     pada umumnya gejalanya:

  1. tidak mampu melakukan partisipasi sosial
     halusinasi.
  2. sejumlah kelainan perilaku, seperti aktivitas yang meningkat, gelisah, retardasi psikomotor dan perilaku katatonik.
  3.  sering ada gangguan lingkungan.
  4.  sosialnya membahayakan orang lain dan diri sendiri.
  5.  adanya gangguan kemampuan berpikir, bereaksi secara emosional mengingat, berkomunikasi, menafsirkan kenyataan, dan bertindak sesuai kenyataan.

Psikosa umumnya terbagi dalam dua golongan besar yaitu:
1. Psikosa fungsional
            Merupakan gangguan yang disebakan karena terganggunya fungsi sistem transmisi sinyal pengahantar saraf ( neurotransmitter ). Factor penyebabnya terletak pada aspek kejiwaan, disebabkan karena sesuatu yang berhubungan dengan bakat keturunan, bisa juga disebabkan oleh perkembangan atau penglaman yang terjadi selama sejarah kehidupan seseorang.
2. Psikosa organik
            Merupakan gangguan jiwa yang disebabkan karena ada kelainan atau gangguan pada aspek tubuh, misalnya ada tumor atau infeksi pada otak, keracunan ( intoksikasi ) NAZA.
           

 

Adapun jenis-jenis psikosa yaitu terdiri atas :
            # Skizofrenia

Skizofrenia merupakan jenis psikosa yang paling sering dijumpai. Skizofrenia pada kehamilan dapat muncul bila terjadi interaksi antara abnormal gen dengan :
(a) Virus atau infeksi lain selama kehamilan yang dapat menganggu perkembangan otak janin.
(b) Menurunnya autoimun yang mungkin disebabkan infeksi selama kehamilan.
(c) Komplikasi kandungan.
(d) Kekurangan gizi yang cukup berat, terutama pada trimester kehamilan.

Tipe-tipe dari skizofrenia :
            • Skizofrenia Simplex
Gejalanya meliputi kehilangan minat, emosi tumpul / datar, dan menarik diri dari masyarakat.
            • Skizofrenia Hebefrenik
Umumnya dialami atau timbul pada masa remaja antara 15-25 tahun dengan gejala berupa reaksi-reaksi emosional yang makin bertambah indiferen, adanya gangguan proses berpikir dan tingkah laku infantile, seperti tiba-tiba menangis atau tertawa tetapi tidak berkaitan dengan situasi yang sedang terjadi, makan secara berlebihan dan berceceran, buang air kecil atau buang air besar sembarang tempat, berpakaian seperti bayi, dsb.
            • Skizofrenia Katatonik
Penderita tipe ini menunjukkan satu dari dua pola yang dramatis, yakni ;
– Stupor
Penderita kehilangan gerak, cenderung untuk diam pada posisi yang stereotipi dan lamanya bisa berjam-jam bahkan berhari-hari, mempunyai kontak yang minimal sekali dan mutisme ( menolak untuk bicara ).
– Excitement
Penderitanya melakukan tingkah laku yang berlebihan, seperti bicara banyak tetapi tidak koheren, gelisah yang ditunjukkan dengan tingkah laku seperti mondar-mandir, melakuakan masturbasi di depan umum, bahkan menyerang orang lain, dsb.
           

 

• Skizofrenia paranoid
Penderita menunjukkan dua pola, yaitu :
– Pola skizofrenia : ditandai dengan proses berpikir kacau, tidak logis, dan mudah berubah serta delusi yang aneh
– Pola paranoid : system delusi lebih masuk akal dan logis, kontak dengan realita ( realita testing ) juga relative tidak terganggu.

 

Proses penanganan pada penderita skizofrenia yang sedang hamil, yakni:

wanita yang datang dengan pskosis pada episode pertama saat hamil harus diperiksa dengan hati-hati untuk menyingkirkan sebab organic pada psikosisnya maupun perubahan status mentalnyaPasien harus dirawat sakit bila rawat jalan tidak memungkinkan. Pada umumnya peneliti melaporkan bahwa pasien dengan menggunakan obat antipsikotik pada kehamilan tidak menunjukkan adanya kelainan pada kelahiran janin. Namun, antipsikotik hendaknya dihindarkan pada trimester I. Pada kasus yang akut dan membahayakan ibu dan janinnya, dapat dilakukan terapi elektrokompulsif. Terapik ini tidak menyebabkan persalinan, kecuali bila kehamilannya cukup bulan.
           

# Paranoid

            Paranoid ditandai adanya kecurigaan yang tidak beralasan terus menerus yang pada puncaknya bisa menjadi tingkah laku yang agresif. Emosi dan pikiran penderita masih berjalan baik dan saling berhubungan. Jalan pikiran cukup sistematis, mengikuti suatu logika yang baik dan teratur, tetapi berakhir dengan interpretasi yang menyeleweng dari kenyataan.

Adapun cara pencegahan yang dapat dilakukan pada penderita psikosa adalah dengan memperhatikan hal-hal berikut :
            • Informasi

            • ANC rutin
            • Nutrisi
            • Penampilan
            • Aktivitas
            • Relaksasi
            • Senam hamil
            • Latihan pernafasan

Sedangkan cara penanganan adalah dengan melakukan konsultasi pada dokter, bidan, psikologa atau psikiater.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh petugas kesehatan dalam menangani atau menghadapi penderita psikosa adalah :
 Sejak pemeriksaan kehamilan pertama kali tenaga medis harus dengan kesabaran meyakinkan calon ibu bahwa peristiwa kehamilan dan persalinan merupakan hal yang normal dan wajar.Ajarkan dan berikan latihan-latihan untuk dapat menguasai otot-otot, istirahat dan pernafasan. Hindari  kata-kata dan komentar yang dapat mematahkan semangat si wanita.

3. PSIKONEUROSA

Psikoneurosa atau dengan singkat dapat disebutkan sebagai neurosa saja adalah gangguan berupa ketegangan pribadi yang terus menerus akibat adanya konflik dalam diri orang bersangkutan dan akhirnya orang tersebut tidak dapat mengatasi konfliknya.Oleh karena ketegangannya tidak mereda akhirnya neurosis (suatu kelainan mental dengan kepribadian terganggu yang ringan seperti cemas yang kronis, hambatan emosi, sukar tidur, kurang perhatian terhadap lingkungan dan kurang memiliki energi).
Oleh karena itu, psikoneurosis bukanlah suatu penyakit.

Penderita psikoneurosis biasanya adalah orang yang taraf kecerdasannya cukup tinggi. Mereka cukup kritis untuk menilai situasi atau motif-motif yang saling bertentangan sehingga mereka sangat merasakan adanya konflik. Sebaliknya, orang yang tidak cukup tinggi taraf kecerdasannya, kurang kritis untuk mengerti konflik-konflik yang ada.
            Berbeda dengan gangguan psikotik, pada psikoneurosa tidak terjadi disorganisasi kepribadiaan yang serius dalam kaitannya dengan realitas eksternal. Biasanya penderita memiliki sejarah hidup penuh kesulitan, dibarengi tekanan-tekanan batin dan peristiwa yang luar biasa. Atau mengalami kerugian psikis yang besar sekali, karena terampas dari lingkungan sosial yang baik kasih sayang sejak usia yang sangat muda. 

            Proses pengkondisian yang buruk terhadap mental pasien itu menumbuhkan simpton-simpton mental yang patologis atau menimbulakan macam-macam bentuk gangguan mental.
            Dengan demikian, gejala atau karakteristik dari penderita psikoneurosa diantaranya :

  • penderita tidak mampu mengadakan adaptasi terhadap lingkungannya,
  • tingkah lakunya jadi abnormal dan aneh-aneh serta penderita biasanya tidak mengerti dirinya sendiri dan membenci pula diri sendiri.

Bentuk-bentuk psikoneurosa :
– Anxiety neuroses atau neurosis kuatir
– Histeria ( histeris )
– Neurosis Obsesif Kompulsif

Sebab-sebab yang utama penyakit psikoneurosa atau lebih popular disingkat dengan neurosa, antara lain ialah:

factor-faktor psikologis dan cultural, yang menyebabkan timbulnya banyak stress dan ketegangan-ketegangan kuat yang khronis pada seseorang. Sehingga pribadi mengalam frustasi dan konflik-konflik emosional dan pada akhirnya mengalami satu mental breakdown.

 

 

 

Sebab-sebab lainnya adalah diantaranya :
1. Ketakutan terus menerus dan sering tidak rasional. Misalnya : bagi ibu hamil, takut memikirkan terus sakitnya melahirkan.
2. Ketidakseimbangan pribadi
3. Konflik-konflik internal yang serius, khususya yang sudah diimulai sejak masa kanak-kanak.
4. Kurang adanya usaha dan kemauan
5. Lemahnya pertahanan diri ( memakai defence mechanism yang negative ).